空中浩劫第五季

第一集（达美航空191） 微暴流导致坠机。当时飞机上还没有微暴流检测设备，地面设备需要检测员告知飞机，导致微暴流对飞行安全有很大危害。此次事故中机长训练有素，知道应对微暴流的方法，但空速和高度都太低，没办法改出，最后导致坠机。在这之后，所有飞机配备了微暴流检测设备，能在遇到微暴流前预警，也算是为航空安全做贡献了。 第二集（加航143） 吉姆利滑翔机，这次又是神机组。因为单位换算错误飞机只带了一半燃油，机务和机组没受过训练都不知道就起飞了，快到的时候飞机没油了，双发停车，机长是滑翔机协会会员，所以丝毫不慌，开始准备迫降，因为没油地面丢失信号，只能靠主动雷达重新找到飞机，接着一通计算帮机长算出机场距离，副机长也没闲着，疯狂计算能不能飞到，最后算出来飞不到，只能改降更近一点的废弃军用机场。但这个时候飞机太快了，机长毕竟是玩过滑翔机的，顿时心生一计，把飞机侧过来飞，来了个漂移，把飞机速度降下来了，最后成功降落。值得一提的是，降落时机场已经被改造成赛车场，有人在这里聚会，两个小孩在跑道上骑自行车。飞机因为没油了，起落架只能靠重力放下，前起落架太轻放不下了，机长最后用机鼻着地，产生了更大的阻力，最后没撞上俩小孩。看来飞机最需要的两个装备其实是后视镜和喇叭（bushi） 第三集（美航96，土航981） DC10出大问题。美航拍的我只能说导演是懂镜头语言的，按on打开舱门一下没绷住。不过这真是神机组，引擎失效方向舵卡死，机舱漏了个大洞，尾部发动机失效，只开了75小时DC10的机长丝毫不慌，用差速控制转向，推油门降低下降率，最后降落时一边引擎空转一边反推抵消方向舵的偏转，最后迫降成功，在目前看过的几季里应该能排进前五的水平。事故原因是货舱门设计有重大缺陷，向外开不说，没锁上只要用力顶也可以把锁针锁上。可气的是就在两年后又发生了几乎是同样的事故，这次死了三百四十六人，麦道这才更改设计。其实很多事故都是这样，明知有问题但只要没死人就不耽误这些公司赚钱，直到死了人要赔偿要给说法了才开始道歉、改设计，也是挺无奈的。 第四集（南非航空295） 飞机起火，有毒气体进入客舱导致乘客死亡，同时烧断大量电线导致飞机难以操控，距最近机场又太远，最后坠毁。起火原因不清楚，但波音747客货混装型设计也有问题，最后被停飞。 第五集（中西航空5481） 机务工作随便，跳过检查过程，升降舵钢缆过紧，导致机头无法正常下压，同时乘客行李平均重量数据过时，航班超重且重心偏后，最后导致坠机。 第六集（美国南方航空242） 飞机气象雷达可能被云反弹，空管没有气象数据，雷达设备也落后，一点靠谱的数据都没有，飞机开到雨云里面去了，冰雹把发动机堵了然后双发失效，DC9滑翔能力不够到不了以为空管最近的机场机场，最后只能在公路上迫降，结果撞上车和树侧翻又撞到加油站爆炸。最坑爹的是飞机路径下就有个机场，但空管的资料里没有，不然去那里降落还有机会。 第七集（印度航空182） 事故原因比较简单，安检不到位和工作人员培训不规范导致炸弹被带上飞机并引爆，造成机舱爆炸性失压然后解体，只希望类似悲剧不要重演。 第八集（伯根航空301） 皮托管堵了，机长空速表异常，虽然没到决断速度，但机长决意起飞，本来只看副驾空速表也可以，但机长切自动驾驶之后自动用了机长空速表的数据，机头自动拉高导致失速，失速之后还响超速警报，机长彻底蒙了，机组另外俩人因为资历不够所以没敢操作飞机，只是提示机长压低机头，但最后机长博南附体，啥都没干，飞机直接拍在海面上，无人生还。别的不说，机长居然没有推过杆就挺离谱的。皮托管堵塞原因可能是飞机放了二十五天还没有贴胶带，泥蜂在里面筑巢导致的，有点无语。 第九集（美国东方航空401） 这集小时候看过，印象特别深刻。前起落架灯没有亮，不知道锁没锁定，四个机师忙着修灯泡没有看高度，机长误触操纵杆解除自动驾驶，加上起落架打开了没有近地警报，直接坠毁在沼泽地里，好在是沼泽吸收了装机的能量没有爆炸，所以还有接近半数幸存者。最神的是附近抓青蛙一大哥，一己之力救下几十人，还帮搜救人员找到坠机位置。调查显示事故原因就是机组都在忙着处理灯泡，没有注意仪表和警告，因此之后规定驾驶员必须学习CRM分配任务减少人为疏失。 第十集（戈尔航空1907/豪华喷气机） 崭新的莱格赛豪华喷气机的答询机系统设计得这么烂，容易被误触关闭而且关闭，而且警告不明显。应答机关闭后空管无法准确获取飞机高度，但是因为空管系统变化从等号变成Z变化也不明显，所以没有引起空管的注意。航管在本该通知飞机下降高度时把飞机设定高度理解成实际高度，导致两架飞机在同一高度的对象航线上，而应答机关闭后TCAS又无法起作用，高速相向而行的两架客机完全没有意识到对方。喷气机机翼切断客机机翼导致客机坠毁无人生还，好在喷气机迫降成功。最讽刺的是从头到尾没有犯错的喷气机机组反倒被舆论推上了风口浪尖。

设计失误：

S05.E01_美国航空96号：1972年，一架DC-10由底特律飞往纽约的途中，货舱门突然脱落，机舱内瞬间失压，货仓上方地板坍塌损坏了大量线缆，导致2号引擎故障，尾舵部分失灵。机组虽然只有几十小时驾驶DC-10的经验，却沉着冷静地将飞机成功返回底特律机场。经调查发现，DC-10的货仓设计存在重大缺陷。首先为了货仓能放入更多货物，DC-10的货仓门被设计成了外开式，而且在锁扣未锁死的情况下依旧可以关闭舱门且没有任何警告。

2年后，土耳其航空981号航班由巴黎飞往伦敦的空中，再次发生同样故障，而这次液压系统全毁。机身俯冲加速到800公里/小时后撞击地面，机上346人全部遇难。经调查发现，这次事故不仅和美国航空96号一样，而且早在美国航空96号空难发生之前，DC-10的舱门就没有通过公司的压力测试。道格拉斯公司在明知这个致命缺陷的情况下，不做任何有效修正就大肆售卖，堪称史上最无耻的公司之一。

人祸篇：

S05.E05_中西航空5481号：一架比奇1900D小型通勤客机满载着19名乘客和行李从夏洛特道格拉斯机场起飞后仅37秒就坠毁在机场附近的机库旁，机上21人全部遇难。调查发现，该飞机之前维修更换过控制尾翼升降舵的钢索，维修部门没有按照规定流程操作，省略了其中9个步骤，因此没检查到钢索长度不一致，导致尾翼的升降舵无法下拉到最大角度。维修不当的飞机在此后又飞行了9次，并没有人发现这个致命故障。直到5481号起飞，由于当天飞机满载，机组只用平均值估算法认为飞机没有超载。结果飞机起飞的时候攻角就过大，而收起起落架后雪上加霜，飞机的重心完全后移到机尾的行李舱，机头上翘到几乎垂直地平线。此时升降舵的问题导致机组根本不可能压机头。

S05.E08_伯根航空301号：1996年，一架波音757-225已经在Puerto Plata岛的机库里闲置了3周多。由于航司经营不善，凑不到足够的乘客，起飞即意味着亏本。然而2月6日，一群德国游客乘坐的飞机故障，航空公司临时租用了这架隶属于土耳其航空管理的Birgenair的飞机。在起飞时，机长发现自己的空速表比副机长的慢，但他并没有取消起飞，而是让副机长到达起飞速度时告诉自己。顺利起飞后，在爬升过程中，机长开启了自动驾驶。随后系统发出警告飞机速度过快，已接近设计极限，然而副驾驶的空速表却显示在降速。机长决定减速，飞机旋即失速坠落。之后副驾驶和机组工程师一直在提醒机长压机头，机长却一直拉杆试图爬升。最终飞机彻底失速，尾旋坠海。事后调查，空速表故障很可能由于飞机在机库停放期间，用于测速的皮托管没有被按照规定罩住以保护，被岛上常见的泥蜂钻入筑巢。而波音公司也改进了机型，让机组可以自由选择自动飞行时输入电脑的空速表。

S05.E09_东方航空401号：1972年，一个灯泡引发的血案。一架洛克希德L-1011-1三星式客机坠毁在迈阿密西北偏西处的佛罗里达大沼泽，造成101人丧生。当时正在沼泽里捕青蛙的当地人鲍勃马齐斯驾驶沼泽空气船前往救援。最终75人幸存。

神机组：

S05.E02_加拿大航空143号：1983年，一架波音767-233型客机由渥太华飞往埃德蒙顿时，机组收到低燃油警报，随后两具引擎先后熄火。机组计算后发现无法飞抵最近的机场，但得知附近有一个废弃的前空军基地。飞机抵达跑道上空时位置太高、速度太快无法安全进场，机长利用以前驾驶滑翔机的经验侧滑减速飘逸进场。由于飞机失去电力供应，起落架只能手动放下，然而前起落架由于重量较轻并未锁定。着陆后主起落架轮胎爆裂，机头擦地滑行。这时机组才发现这条废弃的机场跑道已经变成一群汽车爱好者的赛场。虽然当天的比赛已经结束，但大量的人群还在附近聚会，跑道上还有孩子在骑自行车。万幸的是由于前起落架故障，“脸刹”的巨大摩擦力让飞机更快地停了下来。

调查发现，全新的波音767机型于1982年12月才开始首次商业飞行，该机型也是首个使用公制燃油表的机型。而由于航司培训不到位，地勤在给飞机加油时依旧使用英制的“磅”为转换单位，一磅还不到一公斤的一半，所以飞机飞行到不到一半的路程就耗尽了燃油，而起飞前机组也没能发现这个转换错误。

此次事故打破了当时民航滑翔最长距离的世界纪录，在17分钟内滑翔了约50公里。该纪录在2001年被越洋航空236号班机事故超越。此架飞机修复后继续投入运营，并被冠以“基米尼滑翔机”的称号。2008年1月，此飞机正式结束运营退役。

天气杀：

S05.E03_达美航空191号：1985年，一架洛克希德L-1011型三星式客机在达拉斯机场降落过程中数次被微瀑流击中，飞机失去控制，先是撞上了114号公路，造成一辆汽车上的司机当场死亡。随后以220节的速度撞上机场内的一座储油罐造成机上136人死亡，其中包括iBM个人电脑研发部主管（2005年联想完成对iBM个人电脑业务的收购），29人幸存。此次空难促使NASA和FAA进行了长达七年的研究，如今机载多普勒雷达和风切变探测器成为了标配。

S05.E06_南方航空242号：1977年，一架DC-9-31型客机在飞往亚特兰大的途中遭遇冰雹袭击，驾驶舱挡风玻璃破裂，两具引擎熄火。机组被迫在新霍普的一条乡间公路上迫降，虽然成功触地，但滑行过程中飞机撞进了加油站，随即爆炸。机上63人以及地面9人死亡，包括一家正在加油的7口人，机上20人幸存。

火灾篇：

S05.E04_南非航空295号：1987年，一架波音747-244BM混改型航班满载140名乘客和6舱货物由台湾桃园机场起飞飞往南非。飞行过程中机舱的烟雾报警器响起，空乘进入货舱时火势已经很大，机组无法扑灭火源。而大火也烧毁了许多电线，导致驾驶舱大量仪器失灵。客舱的烟雾非常浓，机组被迫启动应急响应，在降低飞机的飞行高度后打开客舱舱门以排出烟雾。之后飞机失去和迫降塔台的联系。调差组在30天内没能搜寻到黑匣子的信号，直到一年后，才由军方提供的黑科技潜艇在4400英尺的海面下找到了飞机的主要残骸。虽然经过了高科技修复，黑匣子并没有录下关键内容，估计通话线路早已被烧断。至今起火原因依旧不明，但有调查者怀疑此趟飞机被用于进口违禁军火，因为当时正处于南非种族骚乱时期。

恐怖袭击：

S05.E07_印度航空182号：1985年，一架波音747-237B型客机由加拿大飞往英国。那时塔台的雷达系统只能显示平面，即同一位置但不同海拔的飞机在雷达上显示会堆在一起。而当天的塔台发现其中印度航空182号班机在雷达上消失了。事故调查发现，一名并未上机的锡克教分离运动组织成员利用当时航空业管理不严的漏洞，将一个伪装成收音机的炸弹放在行李箱里托运上了飞机，并在空中引爆，机身瞬间解体，机上329人全部遇难。

空中撞车：

S05.E10_戈尔航空1907号：2006年，美国卓越航空在巴西喜提由巴西航空工业公司研发的ERJ-145 Legacy600超中型商务客机一架。9月29日，该飞机计划从圣若泽杜斯坎普斯起飞，经巴西利亚后抵达马瑙斯，最后飞往纽约。然而在巴西利亚的雨林上空，莱格塞N600XL号的机翼末端（上翘的部分）割断了迎面飞来的波音737-800型客机的左翼。戈尔航空1907号瞬间失去控制，在空中翻滚11圈后解体坠地，机上154人全部遇难。而莱格塞N600XL号幸运地迫降在了附近的一个军用机场。

调查发现，莱格塞N600XL号的飞行计划本该在接近巴西利亚时就从37000英尺高空下降到36000英尺。然而当日值勤的巴西利亚空管并不熟悉他们那套“极为先进”的系统。当时世界大多数地区的飞行计划都由人工执行，但巴西利亚塔台的这套系统在飞机抵达既定点后会自动修改。然而空管并不清楚这点，还以为莱格塞N600XL号已经下降到36000尺。另外莱格塞N600XL号的驾驶员仅操作了该飞机两周，可能在不知情的情况下关闭了飞机的TCAS系统，导致戈尔航空1907号航班并不知道自己的航线上有别的飞机。

前段时间跟老刘碰面，他推荐了《空中浩劫（Air Crash Investigation/Mayday）》这部空难纪录片。老刘在麦肯锡做战略很多年，深谙企业管理过程中的问题连锁效应。加拿大Cineflix公司就上世纪中后期发生的一系列空难事件出品了一套制作精良的纪录片，堪称震撼，深刻诠释了一幕幕惨剧背后隐藏着怎样令人惊愕的a string of errors。


｜一个数字引发的死亡撞击｜

Season5中印象最深、最经典的一起事故算是戈尔航空1907号与格莱塞喷气式飞机发生的空中撞机事件。两机在空中剧烈撞击，导致戈尔航空直接空中解体，全机遇难。惨剧背后的真相正是一连串的必然与巧合。

1、‘危险重叠’：最初，两架飞机被指派在同一空域中的同一高度上飞行，并在其中一部分航段中完全重叠的相向而行；
2、‘一个数字’：对于这一预设好的冲突，巴西航管系统对喷气式飞机的飞行高度作出自动化调整（通常其他公司采取手动录入数据的方式），一个数字的微妙变动本可以扭转一场灾难性结局。偏偏此时，由于航管员疲劳作业且疏忽大意，没有及时发现数据变动，进而没有提示驾驶员下降飞行高度；
3、‘致命混淆’：又恰好，此时换班的另一名航管员由于业务不熟而错误的将飞机的计划飞行高度当成实际飞行高度，又一次错过发现问题的机会；
4、‘我是新手’：更糟的是，驾驶员对新型喷气式飞机的操作系统也不熟悉，反复多次尝试都无法与地面取得联系；
5、‘空中蒸发’：此时的答询机（用于传送飞机空中飞行位置）竟忽然失灵（经调查可能是被不熟悉操作系统的驾驶员不小心关闭）导致飞机在雷达图上瞬间消失，而这一情况并没有联动中央警报系统，于是驾驶员和航官员都没有发现；
6、‘最后防线’：终究没有最后一道预警机制可以提示驾驶员前方正有一架飞机迎面飞来。

因此，以时速1600公里的速度飞行的两架飞机的驾驶员根本没有时间发现对方，对撞击结果毫无抵御能力，戈尔航空全机154人全部丧生。

这一起空难是归因于一连串的必然与巧合，其中包括航管系统的设计缺陷、航官员的失职、航官中心人员管理体系薄弱、驾驶员的技能不足和操作失误、驾驶舱警报系统的设计缺陷等各种原因。简言之，至少是技术、管理、操作三个环节环环相扣而至。

鉴于此次事件，两名航管员也分别被控不同等级的杀人罪。巴西航管中心也对操作系统和管理体系进行了重大改革。

｜管理一家企业就是一场持续性飞行｜

空难纪录片很像是侦探推理片，调查员总是在反复的假设与实验中逐渐接近真相。这类逻辑推理与论证的方法也常用于管理咨询行业。有个有趣的现象是，很多企业客户在找到咨询师的时候，也时常完全不知自己的问题出在哪里，甚至会自行误判其症结所在。若咨询师被企业诱导而先入为主，或陷入经验主义，就很容易一厢情愿去‘对症下药’，而丧失排查全局的视野和看清本质的机会。如同面对两架相撞的飞机，航管员的疏忽因素最先浮出了水面，如果调查仅止于此，那么一个偶然的‘巧合’将在未来生出无数个必然的悲剧。

对于任何一家企业而言，一个重大问题的产生都并非单一原因所致。真相往往就是一连串的多米诺骨牌，如同一条深埋的主线，所有表层的问题可能都只是主线衍生出来的枝节表象。把太多精力放在修理枝节上，或许可以立杆见影，但深层的隐患将依然存在。

管理企业很像是驾驶飞机，一个微小的错误也许确实不至于让一家企业立刻崩塌，但是一连串微小错误的长期存在，会让一个企业随着时间的推演而由内向外的腐烂，直至在某一个节点上走向不可逆的死亡。比如美国史上最严重的食品安全事故李氏菌毒奶酪事件，真的只是一名挤奶工的偶然操作失误吗，恐怕整个生产工序设计、安全监测体系、人员管理等各方面都有责可问。又比如下面这个案例，看看道格公司究竟是如何瞬间破灭的。


｜温莎噩梦的致命重演｜

另一个比较有代表性的案例是1972年发生的美国航空温莎坠机事件。

由于舱门的设计缺陷，导致起飞后几分钟内舱门忽然掀起，导致机舱气压失衡，飞机陷入瘫痪。但当时的机长非常冷静且经验丰富，在仅有的部分系统可运行的情况下，所幸无人伤亡。

然而这一事件并没有国家引起足够的重视。直到2年后悲剧重演。道格公司生产的dc-10型号飞机存在严重的舱门设计缺陷，导致土耳其航空346人全部丧生，成为当时史上最惨烈的坠机事件。

令人惊讶的是，经过调查得知，道格公司早在该机型刚刚生产完毕之时，甚至早于温莎事件之前，就早已经通过测试发现了这一严重的设计缺陷。但由于不想再投入大量资金改善设计，因而对该缺陷抱有侥幸心理，直到空难发生，道格公司赔付了巨额资金，立刻退出市场。

但事实上，美国国家运输安委会已经在温莎事件后提出了修改意见，但由于该机构不是权力机关，无法实际采取任何措施，只能诉诸联邦航空总署来发布适航令。但如若航空总署发布适航令，dc-10型号飞机将会暂停使用。碍于航空总署与道格公司高层的‘君子协定’，该适航令始终未发布。

该起悲剧不仅要归咎于生产商的贪婪，当局的管理体制缺陷才是本质要因。讽刺的是，这本是一场完全可以避免的灾难，但依然还是发生了。很多看似技术问题、人为操作失误、制度缺陷、意外灾难等因素，追根到底都与管理本身有着千丝万缕的联系。管理是一门精深复杂的社科学，每一次有价值的反思都让人类更了解人性。

正如导演所言，‘Every crash makes our flight safer.’无论如何，今日的我们总归要记得感恩那些为时代进步而付出生命的人们。




最后推荐大家，坐飞机的时候看这套纪录片，真是个不错的体验！XDDDD

S05E01 麦道草菅人命的典型了，1962年6月12的美航96号DC10飞行过程客舱地板破了个大洞，爬升瞬间变俯冲，三台发动机全慢车，液压全失灵，最终还是以极为缓慢的升降舵操纵落地。事故发现是因为货舱舱门向外开，再加上锁钩与锁针就算未卡死也可压下门把，当飞机爬升气压降低是就将货舱舱门压出，同时客舱地板下陷压坏控制线路。好在无人伤亡，但麦道竟然不对设计进行更改，两年后1974年3月3日土耳其981再次发生同样事故，这次没那么幸运346名乘客全部遇难，最坑的是发现在DC10研发过程中这种隐患就被写进了报告。 S05E02 波音767是加航第一架用公斤制的飞机，1983年7月23的加航143，地勤该加22300公斤油就只加了22300磅，有一说一英制就是反人类。机长在双发停车后估算距离选择了更近但没有紧急救援装备的废弃机场，确实废弃都成了赛车场，落地时速度过大就用大角度侧滑漂移减速快接地才摆正，最终凭借丰富的滑翔机驾驶经验让飞机平安落地。好在前起落架故障缩短了滑跑距离反而还救了在跑道上骑车的小男孩。更离谱的是这飞机加完油简单处理还能飞回维修，甚至25年后还被冠以基米尼滑翔机的名号在08年才退役。 S05E03 1985年8月2日洛克希德L1011的达美航空191号在看到一架喷气机顺利降落后，尽管发现了一阵云团还是决定正常降落，然而空速却开始增加后瞬间降低，驾驶员剧烈操纵但最终还是失速掉到了机场附近的空地，造成了包括落地时撞到的一个可怜的司机内137人死亡，只有29人生还。原因是机场附近导致飞机坠机的云团形成速度非常快，产生了瞬间的下击暴流，因而飞机在短暂加速后瞬间减少最终失速。此后NASA和FAA让机载雷达和风切变探测成为了标配，大大减少了此类事件发生。 S05E04 1987年11月27日，从台湾飞回种族隔离时期的南非的南非航空295号，是一架特殊改装客货两用的747。设计前舱客用，后舱装货，原本具有利用气压隔离烟雾功能却在后舱起火后压强升高，机组又遵照错误的火灾应急措施打开本应在火完全扑灭后才打开的换气阀导致烟雾灌入客舱，不少人在坠落前就窒息而亡。同时火灾蔓延多条线路失效飞机最终也没能迫降坠毁在了海面。火灾蔓延原因调查清楚，但因为什么引起火灾却一直是个悬案。虽然机上有载电脑电池，但更多人相信是因为zhong族隔离遭到多国封锁的南非政府用南非航空来走私军火导致的自燃。在飞机上看一集空中浩劫真有意思。 S05E05 中西航空5481号是一架只能搭19人的贝尔1900D，2003年1月8日由于副驾驶依旧使用1936年的老标准来计算重量，忽略了美国人平均体重及携带行李的重量额导致飞机超重，起飞收起起落架后起落架后移飞机重心大幅度向后，飞机开始控制不住的抬头并且失速；又由于前一天的机务维修过程外包公司未严格遵守流程忽略了检查舵面最大偏度，实习生的错误维护让升降舵向下最大偏度只有理论值一半，因而俯冲也无法改出失速而坠毁。对小飞机而言重量变化尤其明显，国内通航小航班少都是大飞机这个问题倒是无所谓，但闪电中在扬泰机场起飞我还是很怕的。 S05E06 经典DC9，但这次遇到了冰雹也不能怪人。1977年4月4日的南方航空242号遇到的暴风雨和冰雹实在太大引擎先后失效，机组只能以滑翔机姿态迫降，发现不能到达空军机场后冒险在高速路上迫降，然而却撞到了加油站引发爆炸，最终造成机上62人地面8人死亡。可惜的是当时的气象资讯不是实时更新，需要航空公司打电话获取所以他们拿到的并不是最新的气象；加上由于雨过大，发出的雷达信号全部被吸收没有返回，因而机组在机上看到的空白无雨区域实际是雨最大的，所以他们选择了最错误的道路；更遗憾的是，离飞机仅两三公里处的机场由于在航管雷达外并不知道他的存在，因而飞机错过了最佳的着陆点而仓皇选择了高速路。 S05E07 为了在印度锡克教建国，加拿大人对坐满加拿大人的印度航空182号发动了炸弹袭击，倒是没有与航空相关的故障，当炸弹引爆的瞬间所有飞参就都已经失灵了。调查事故原因的过程中，发现同一天另一架印航航班在东京机场装行李时因用力过猛炸弹直接爆炸，依照这个线索发现了三洋的收音机被改装成炸弹最终才找到了源头。印度的飞机，坠毁在爱尔兰，但是是加拿大的悲剧。这个悲剧是地面安检的不认真和前台为未乘机乘客的行李办了托运造成的。 S05E08 不会真有人自驾仪用单余度不表决的信号吧，我怎么感觉伯根航空301号的757就是这个意思啊。因为长久放置而且不做遮盖所以空速管进了异物失灵都还算正常，虽说机长起飞发现失灵就该彻底丢开不管，中间看见有数和副驾对不上又不知道信哪个，自己的显示超速副驾的显示速度在将就盲目收油门，一系列完全对不上的操作后飞机直接坠毁。虽说和机长操作有很大关系，但在刚打开自驾后，飞机直接读超速信号然后自动爬升也有问题吧。 S05E09 怎么又是自驾的问题，东方航空401号航班因为前起落架锁定灯这个只有12美元的小灯泡坏了，全机舱内主驾副驾机械师搭便车的机械师四个人全部关注点都在这个灯泡上，一直在试图维修，机长转身和人说话无意碰了驾驶杆也不知道。三星L1011自驾系统在启动过程中给驾驶杆个力就会自动解除，更坑的是又不给人提醒，机长根本不知道原本的高度保持已经不复存在，飞机逐渐俯冲大晚上的啥也不知道，就这样摔在了沼泽地里。FAA规定空管不能给飞机太多干扰，再加上还要处理另外一个航班，空管根本就没提醒机组高度下降的事。最神奇的是将飞机可用零件替换给东方航空其他飞机，那些执飞过程中机组竟然都表示看到了死去机长的幽灵，唯物主义不信这个。 S05E10 2006年9月29日，巴航的新飞机N600XL在预定航线正常飞着空管本应在交会区指挥飞机下降1000英尺来规避对向飞来的戈尔航空1907号，但因空管对巴西航管的电脑系统不熟悉勿把目标高度当成了实际高度因而没有给出引导。另一方面巴航飞行员操作的也是不熟悉新飞机，不小心关掉了应答机，导致地面与戈尔的TCAS都没能拿到自身的高度。最终悲剧还是发生了，N600飞行过程突然发现机翼被削虽然经过波折安全落地，但戈尔1907就没这么幸运，这架737空中左翼少了个缺口后空中滚转11次直接解体后落地，事出突然飞行员甚至没来得及呼叫。

索引 7层空难因为人祸，而本季空难主因包括 人为因素：02（计算错误导致机油未加够，空中引擎熄火漂移迫降）、09（维修灯泡而分心驾驶坠机）、10（同一高度而撞机） 机械故障或缺陷： 特殊天气：03（下击微暴流）、06（暴雨冰雹导致引擎失效迫降）

其他：04（不明原因失火坠海）

EP02.Gimli Glider.吉米利滑翔机

加拿大航空143号. 机型：波音767-233 日期：1983年7月23日 原因：机组人员与地勤人员错误计算燃料用量,导致燃料不足（换算单位用错），只加了一半，油量显示输入错误。飞机在半途双引擎停止，机长用高超的滑翔技术迫降在周末用于赛车的废弃机场跑道。 机组8人，乘客61人，全员生还。 超神机组，空中漂移，在当时打破了民航客机在空中安全滑翔的最长距离。该客机和班机后来被加拿大人称为「基米尼滑翔机」。 EP03.Invisible Killer.达美航空191号. 机型：洛克希德L-1011型三星式客机 日期：1985年8月2日 原因：飞机降落过程中，遭遇下击微暴流。 机组11人，乘客152人，生还29人。另有地面1人遇难。 影响：此次空难促使NASA和FAA进行了长达七年的研究，直接让机载雷达和风切变探测器成为了标准装配，此后只发生过一起与风切变关的事故。 NASA改装了一架波音737，安装了三款雷达，飞进微暴流，以测试它们探测微暴流的性能。最终验证了机首多普勒雷达的实用性。

EP04.Fanning the Flames.南非航空295号. 机型：波音747-244BM 日期：1987年11月28日 原因：货舱起火导致飞机坠海，失火原因不明。坠海前已有乘客因吸入浓烟死亡。

清除浓烟设置，未考虑客舱烟雾弥漫和货仓大火未扑灭的情形，造成两者加剧。

起火原因可能为运输未记录的高危物品。

如何打捞黑夹子（历时1年以上），也是看点。

EP06.Southern Storm.南方航空242号. 1977年4月4日，恶劣天气，机上雷达不够先进，导致机组误入暴雨区，暴雨和冰雹损坏引擎，双引擎停机。空管未能提供最近的机场，导致机组在公路迫降，撞上加油站爆炸。 机组4人，乘客81人，生还22人。另有地面9人遇难。

EP09.Fatal Distraction.东方航空401号. 机型：洛克希德L-1011-1三星式客机 日期：1972年12月29日，机组13人，乘客163人，生还75人。 原因：1、机组沉迷于修提示起落架固定的灯泡故障而没有注意到飞机高度下降和低空警告，最后坠毁在沼泽里。2、训练不足，不知道自动驾驶中的高度控制会在碰到自动方向舵时解除。且机长分工不足，未受训练。3、空管忙于应付其他班机，虽发现高度问题，但当时职责中无控制飞机高度，故未警示。 影响：这次意外事故发生后，NTSB要求各航空公司加强对机员的训练，同时在NASA的协助下，发展了机员资源管理（Crew Resource Management, CRM）。FAA要求各航空交通管制员需向航员提供飞行高度数据。

EP10.Phantom Strike.撞机悲剧. 戈尔航空1907号班机和卓越航空Legacy600型商务机撞机事件 2006年9月29日，班机154人全部罹难。（当时巴西航空史上死亡人数最多），商务机全员生还。 原因：空管误将商务机的计划飞行高度当作实际飞行高度，未向商务机发指令下降高度，使两架飞机处于同一高度层。商务机机长误关应答机，导致TCAS无法发挥作用。空管系统提示商务机应答机关闭，但空管未发现。

空中浩劫第五季

EP01.Behind Closed Doors.致命设计.

本集包含两个事件，机型和原因相同。

机型：DC-10

美国航空96号航班事故

日期：1972年6月12日

原因：货舱门设计缺陷导致高空爆炸性减压。（掉了个棺材）

机组11人，乘客56人，全员生还。

二号引擎和方向舵失控，水平尾翼反应迟缓，神机组迫降成功。

土耳其航空公司981航班空难

日期：1974年3月3日

原因：货舱门设计缺陷导致爆炸性失压，将所有液压管道扯断导致无法操控。

机组11人，乘客335人，全部罹难。（是当时有史以来死亡人数最惨烈的一次空难）

美国航空96号班机事故后，NTSB立即指示麦道公司需要更改货舱门的设计，并需通过安全测试。但NTSB却没有任何约束力，导致之后麦道依然对有关设计不作任何修改，并再在生产线上继续生产了两架DC-10，其中的一架，就是土耳其航空肇事的DC-10。

调查发现，麦道早在研制时，就知道舱门的设计问题，但为了与洛歇研制的L-1011三星客机争抢市场，没有修改设计。

影响：DC-10销量远低于预期。在70年代后期，DC-10再发生了多次由设计问题间接而生的空难，一度令全球DC-10停飞，最终导致麦道公司出现财政困难，从而于1997年被波音收购。

EP02.Gimli Glider.加拿大航空143号.

机型：波音767-233

日期：1983年7月23日

原因：机组人员与地勤人员错误计算燃料用量,导致燃料不足（换算单位用错）。油量显示设备故障。飞机在半途双发停车，机长用高超的滑翔技术迫降在周末用于赛车的废弃机场跑道。

机组8人，乘客61人，全员生还。

超神机组，空中漂移，滑翔机技术哪家强，北美找加航！在当时打破了民航客机在空中安全滑翔的最长距离。该客机和班机后来被加拿大人称为「基米尼滑翔机」。

EP03.Invisible Killer.达美航空191号.

机型：洛克希德L-1011型三星式客机

日期：1985年8月2日

原因：飞机降落过程中，遭遇下击微暴流。

机组11人，乘客152人，生还29人。另有地面1人遇难。

影响：此次空难促使NASA和FAA进行了长达七年的研究，直接让机载雷达和风切变探测器成为了标准装配，此后只发生过一起与风切变关的事故。

NASA改装了一架波音737，安装了三款雷达，飞进微暴流，以测试它们探测微暴流的性能。最终验证了机首多普勒雷达的实用性。

EP04.Fanning the Flames.南非航空295号.

机型：波音747-244BM

日期：1987年11月28日

原因：货舱起火导致飞机坠海，失火原因不明。

经过：本机型为货客运混用飞机，在飞行9.5小时后，货舱起火，空乘试图用灭火器灭火，但火势太大。机组按照应急程序开启通风系统，结果将货舱中的有毒气体导入客舱，个别乘客在飞机坠海前窒息死亡。驾驶舱有80个设备失灵，机组在通报紧急情况后，便与航管失联。

事发一年后才在海底找到黑匣子，但已无法解读。第一次调查未查明起火原因，怀疑偷运军火。十年后重启调查，南非政府仍未公开。

影响：海底探查深度比之前都深，发现了很多以前未知的深海生物（滑稽）。

机组19人，乘客140人，全部罹难。

05.Dead Weight.中西航空5481号.2003

机型：比奇1900D空中国王

日期：2003年1月8日

原因：超重，维修错误导致升降舵行程不足。

机组2人，乘客19人，全部罹难。

影响：事发后，美国联邦航空局计划深入研究及修订估计重量值的方式，这些甚至是自1936年以来都没有修改过的。NTSB建议航空公司以实际重量，去取代平均重量的计算方法。

EP06.Southern Storm.南方航空242号.

机型：DC-9-31

日期：1977年4月4日

原因：恶劣天气，机上雷达不够先进，导致机组误入暴雨区，暴雨和冰雹损坏引擎，双发停机。空管未能提供最近的机场，导致机组在公路迫降，撞上加油站爆炸。

机组4人，乘客81人，生还22人。另有地面9人遇难。

07.Air India Explosive Evidence.印度航空182号.

机型：波音747-237B

日期：1985年6月23日

原因：恐怖袭击。加拿大执法部门后来认定，事件系锡克教分离运动组织发动的恐怖袭击。（只有行李登机了，人没登机。）

机组22人，乘客307人，全部罹难。

同日，另一个炸弹在日本成田机场爆炸，两名行李操作员死亡。

该飞机还加装了第五副引擎，是准备运回印度维修的。早期747是可以在机身引擎旁加一副引擎的。

EP08.Mixed Signals.伯根航空301号.

机型：波音757-255

日期：1996年2月6日

原因：维修疏失，皮托管堵塞，机长失误。

主驾侧皮托管堵塞，空速失效，与副驾空速表读数不同，此时未达决断速度V1，机长本可以中止起飞。起飞后，机长启用了自动驾驶，而自动驾驶默认采信主驾侧空速，认为飞机超速，于是控制飞机减速，但空速表读数仍然增加，触发超速报警。而实际上飞机速度不断减小，又报失速抖杆警告，退出自动驾驶。机长一筹莫展，不听副驾和机师的建议，仍然控制拉杆，最终引发飞机失速尾旋坠海。

地勤在飞机停飞的三周时间内，未按规定盖上皮托管保护盖，造成蜜蜂飞入筑巢。

影响：波音按照FAA的要求，给飞机增加了驾驶员空速表和副驾驶员空速表不同时的告警。同时，波音将这次空难的个案纳入机员培训项目。

包含机组共189人，全部罹难。

EP09.Fatal Distraction.东方航空401号.

机型：洛克希德L-1011-1三星式客机

日期：1972年12月29日

原因：机组沉迷于修灯泡而没有注意到飞机高度下降，最后坠毁在沼泽里。训练不足，不知道自动驾驶中的高度控制会在自动方向舵时解除。

机组13人，乘客163人，生还75人。

影响：这次意外事故发生后，NTSB要求各航空公司加强对机员的训练，同时在NASA的协助下，发展了机员资源管理（Crew Resource Management, CRM）。也是在此事件之后，FAA要求各航空交通管制员需向航员提供飞行高度数据。

EP10.Phantom Strike.撞机悲剧.

戈尔航空1907号班机和卓越航空Legacy600型商务机撞机事件

日期：2006年9月29日

机型：波音737-800

机组6人，乘客148人，全部罹难。（是当时巴西航空史上死亡人数最多的空难。）

机型：ERJ-145 Legacy600

机组和乘客人数不详，全员生还。

原因：空管不熟悉新系统，误将商务机的计划飞行高度当作实际飞行高度，因此没有向商务机发指令下降高度，使两架飞机处于同一高度层。

商务机机长不熟悉新飞机，在操作时误关应答机，导致TCAS无法发挥作用。空管系统提示商务机应答机关闭，但空管未发现。

738被商务机削去左机翼后翻滚11次，空中解体后垂直坠毁。商务机左翼翼梢损坏，迫降成功。

两名空管被指控杀人罪，商务机机长被严重警告。

影响：FAA在事件后向商务机制造商发布建议，TCAS被关闭后，系统应发出警告。